ביטוח בריאות פרטי או ביטוח משלים בקופה? כך תדעו מה אתם באמת צריכים

מערכת הבריאות בישראל נשענת על שלוש שכבות שונות של הגנה, ורוב הציבור מחזיק לפחות שתיים מהן בלי לדעת בדיוק מה ההבדל ביניהן. יש את סל הבריאות הממלכתי, יש את הביטוח המשלים של קופת החולים, ויש ביטוחי בריאות פרטיים שנמכרים על ידי חברות הביטוח. התוצאה היא לא פעם כפל ביטוחי מיותר מצד אחד, וחורים בהגנה מהצד השני. במדריך הזה ננסה לעשות סדר ולעזור לכם להבין איזו שכבה עושה מה.

סל הבריאות הממלכתי: הבסיס לכולם

כל תושב ישראל זכאי לסל שירותי בריאות דרך קופת החולים שבה הוא חבר. הסל כולל ביקורים אצל רופאים, אשפוזים, ניתוחים, בדיקות ותרופות רבות. זהו בסיס רחב ואיכותי יחסית, אבל יש לו מגבלות ברורות: זמני המתנה לרופאים מומחים ולניתוחים, אפשרות מוגבלת לבחור מנתח, ותרופות מסוימות שאינן כלולות בו.

הסל מתעדכן מדי שנה, ותרופות וטכנולוגיות חדשות נכנסות אליו בהדרגה. עם זאת, תמיד יהיו טיפולים חדשניים או יקרים במיוחד שעדיין לא נכללו בו, וכאן נכנסות לתמונה השכבות הנוספות.

כדאי לזכור שגם בתוך הסל יש לא מעט זכויות שהציבור לא מנצל, כמו טיפולים מסוימים בפיזיותרפיה, התפתחות הילד או שירותי בריאות הנפש. לפני שרצים לביטוח פרטי, שווה לברר מה הקופה כבר נותנת במסגרת הבסיסית. פעמים רבות התשובה מפתיעה לטובה, והבדיקה חוסכת הוצאות מיותרות.

הביטוח המשלים של הקופה: השב״ן

שירותי בריאות נוספים, או בקיצור שב״ן, הם התוכניות המשלימות שכל קופת חולים מציעה לחבריה. הן כוללות בדרך כלל השתתפות בבחירת מנתח, התייעצויות עם רופאים מומחים, טיפולים משלימים, הנחות על טיפולי שיניים ושירותים נוספים. המחיר נקבע לפי גיל, והוא נמוך יחסית לביטוח פרטי.

היתרון הגדול של השב״ן הוא שאין בו חיתום רפואי במובן המוכר, כך שגם מי שיש לו מצב רפואי קודם יכול להצטרף, לעיתים עם תקופת אכשרה. החיסרון הוא שהכיסויים מוגבלים בתקרות, והקופה יכולה לשנות את התנאים לאורך השנים.

ברוב הקופות יש שתי רמות של תוכנית משלימה, רמה בסיסית ורמה מורחבת. ההבדל ביניהן מתבטא בתקרות ההחזר, בהיקף הטיפולים המשלימים ולעיתים גם בכיסויים לשיניים ולהריון. כדאי לבדוק אם הרמה המורחבת באמת נותנת ערך מוסף למשפחה שלכם, או שמדובר בתוספת שלא תנוצל בפועל.

ביטוח בריאות פרטי: הכיסוי הרחב והיקר

ביטוח בריאות פרטי נרכש מחברת ביטוח ומציע כיסויים רחבים יותר: ניתוחים בבתי חולים פרטיים בארץ ובחו״ל, תרופות שאינן בסל, השתלות, טיפולים מחליפי ניתוח ועוד. בביטוח הפרטי יש חיתום רפואי, כלומר החברה בודקת את מצבכם הבריאותי ועשויה להחריג מצבים קיימים.

אחד הכיסויים החשובים ביותר בביטוח הפרטי הוא הכיסוי לתרופות שאינן בסל, במיוחד בתחום האונקולוגיה. מדובר בתרופות שעלותן עלולה להיות גבוהה מאוד, ולכן רבים רואים בכיסוי הזה את הלב של הביטוח.

ביטוחים פרטיים נמכרים היום בדרך כלל כפוליסות נפרדות לכל כיסוי, במקום חבילה אחת גדולה. המשמעות היא שאפשר לבחור, למשל, רק כיסוי לתרופות ולהשתלות בלי לרכוש כיסוי לניתוחים. הגמישות הזו מאפשרת לבנות פוליסה שמשלימה בדיוק את מה שחסר לכם, במקום לשלם על שכבות שכבר קיימות דרך הקופה.

כדאי גם לבדוק אם הכיסוי לניתוחים הוא מסלול משלים שב״ן, שמופעל רק אחרי מיצוי הזכויות בקופה, או מסלול מהשקל הראשון. מסלול משלים זול יותר באופן ניכר, ועבור חברי שב״ן רבים הוא פתרון מאוזן.

היכן מסתתר הכפל הביטוחי

כפל ביטוחי קורה כשאותו סיכון מכוסה בכמה פוליסות במקביל, ואתם משלמים על כולן אבל מקבלים פיצוי רק פעם אחת. הדוגמה הנפוצה היא ניתוחים בארץ: גם השב״ן וגם הביטוח הפרטי מכסים אותם, ולעיתים יש למשפחה גם ביטוח קבוצתי דרך מקום העבודה.

כמה צעדים שיעזרו לכם לזהות כפל ביטוחי:

• רכזו את כל הפוליסות שלכם, כולל ביטוחים קבוצתיים מהעבודה.
• בדקו בהר הביטוח, המאגר הממשלתי שמרכז את הפוליסות הקיימות על שמכם.
• השוו את הכיסויים סעיף אחר סעיף ולא רק את שמות הפוליסות.
• שימו לב לפוליסות שמשלמות פיצוי חד פעמי לעומת פוליסות שמחזירות הוצאות.

איך בונים הגנה נכונה למשפחה

אין תשובה אחת שמתאימה לכולם. משפחה צעירה ובריאה עשויה להסתפק בשב״ן ובביטוח פרטי בסיסי שמתמקד בתרופות ובהשתלות, ואילו מי שמעדיף בחירה מלאה של מנתחים ובתי חולים פרטיים ירצה כיסוי רחב יותר. חשוב לזכור שהמחיר של ביטוח פרטי עולה עם הגיל, ולכן כדאי לבחון את העלות לאורך שנים ולא רק את הפרמיה הנוכחית.

החלטות בתחום הזה משפיעות על הבריאות ועל הכיס לטווח ארוך, ולכן מומלץ להתייעץ עם סוכן ביטוח או יועץ פנסיוני מוסמך, ובמידת הצורך גם עם הרופא המטפל, לפני שמבטלים פוליסה קיימת או מצטרפים לחדשה.

כדאי גם לחשוב על הילדים בנפרד. ביטוח בריאות לילדים זול יחסית, ורכישה בגיל צעיר מבטיחה כיסוי בלי החרגות של מצבים שעלולים להתפתח בהמשך. מנגד, אם הילדים כבר מכוסים היטב דרך השב״ן ודרך ביטוח קבוצתי של אחד ההורים, ייתכן שאין צורך בפוליסה נוספת.

טעויות שכדאי להימנע מהן

הטעות הראשונה היא לבטל ביטוח פרטי ותיק כדי לחסוך, ואז לגלות שבגיל מבוגר יותר או עם מצב רפואי חדש קשה מאוד להצטרף מחדש. הטעות השנייה היא להצהיר באופן לא מדויק בשאלון הרפואי, מה שעלול להוביל לדחיית תביעה בעתיד. והטעות השלישית היא לא לבדוק מחדש את הפוליסות כל כמה שנים, כשהצרכים של המשפחה משתנים.

לסיכום, סל הבריאות הוא הבסיס, השב״ן הוא תוספת נגישה וזולה יחסית, והביטוח הפרטי הוא שכבת הגנה רחבה למקרים הקשים והיקרים. הבנה של היחסים ביניהם תאפשר לכם לבנות הגנה בריאותית חכמה בלי לשלם פעמיים על אותו דבר.